骨關節炎

關節炎是一種慢性疾病,好發於關節,尤其是需要負重的關節。雖然常見於老年人,但是某些遺傳因素或者是關節曾經受傷過,骨關節炎也可發生在非老年人身上。

人體內的關節有些是不動的,有些關節的活動度很大,比如膝關節、髖關節,這些活動度大的關節構造則包括滑液囊膜、關節軟骨、軟骨下骨、關節液及關節囊。當發生骨關節炎時,雖然主要的病理變化在關節軟骨,但關節內其它的構造也會發生病理性的改變。

一、原因

臨床上來說,關節炎可分為許多種,如骨關節炎、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、細菌性關節炎等等,每一種關節炎的表現、症狀及好發部位都不盡相同。骨關節炎是關節炎中最常見的一種,屬退化性的關節疾病,侵犯關節軟骨。軟骨是構成關節的主要成分,它能吸收振動,減少關節運動的摩擦力,若軟骨被破壞了,就會造成關節的退化,引發骨關節炎。『關節』即指骨與骨之間的連接處。每根骨的末端,都有一層軟骨組織包裹著。這些軟骨組織可使骨骼之間避免磨擦及衝擊。由於骨關節炎者的軟骨損耗退化,導致骨表面凹凸不平,並有可能形成骨刺。當失去軟骨的保護時,關節活動會變得困難及疼痛。骨關節炎常發生於身體中受力較大的部位。如髖關節,膝關節及背關節等,有時手指及頸關節也有發痛。

二、骨關節炎可大致分為:一是原發性骨關節炎,一是次發性骨關節炎

原發性關節炎目前原因尚未明瞭,不過,醫學界認為可能和遺傳、基因及體重有關係。患者通常大於50歲,而且女性多於男性。

次發性骨關節炎多半是由一個已知的原因所造成。如外傷後引起的關節破壞、痛風、骨頭缺血性壞死及重覆性的衝擊(像棒球選手),患者年齡多半小於40歲和原發性關節炎是有些區別的。

三、高危險群

1. 年紀較大者

2. 過度使用關節

3. 關節反覆受到損傷

4. 肥胖

5. 有家族病史

6. 荷爾蒙分泌不平衡

四、症狀

軟骨起初發生微小的裂痕,進而擴大裂痕,甚到形成軟骨碎片掉入關節腔內。初期體內的軟骨細胞會試圖修補裂痕,但隨著關節炎的進展,無法即時修補的地區其軟骨下的骨頭暴露出來互相摩擦,其結果就造成了在關節邊緣會形成骨刺,中心地區則骨質變硬,甚至形成囊泡狀的退化。

關節內的滑液囊膜可以分泌滑囊液,滑囊液內的主要蛋白成分為玻尿酸。滑囊液不僅提供關節軟骨生長所需的養分及潤滑作用,並吸收關節活動時產生的震盪力。

主要症狀除了疼痛之外,還有僵硬、腫脹、變形等,如果症狀久了,患者可能發生行動困難,上下樓梯不便,甚至需要靠柺杖或輪椅協助。骨關節炎所產生的疼痛往往是慢慢發生的,這種疼痛會因為關節的活動而加劇,休息時可減緩。嚴重時,即使在休息狀態下也會覺得疼痛。

骨關節炎的症狀表現通常不是突然的,可能是間歇性的。早晨或經過一段時間不活動之後,關節僵硬,關節活動時疼痛或酸痛,活動時關節發出卡住或磨擦的聲音,有關節紅腫的現象,手指關節骨腫大。

當骨關節炎繼續進展時,可能會造成關節本身的變形和不穩定或者僵硬不靈活。關節部位可能在觸摸時有熱感,甚至可摸到骨刺的存在,在一些較表淺的關節可感覺到關節積液腫脹,關節的活動度受到限制,活動時可感覺到骨頭磨擦聲。

五、治療

治療方式可分為:手術療法、非手術療法。

非手術方式的治療大致可從下列幾個方式著手,減輕關節壓力,由於骨關節炎最主要影響的地方是兩塊骨頭之間的緩衝物-『軟骨』。它是一個包含關節滑液的海棉體,可以減少骨頭之間的磨擦,使骨頭末端輕巧的滑動。但是當骨關節炎發生時軟骨便會受到侵蝕及磨損,骨頭便容易發生碰觸及磨擦而造成疼痛,進而發炎。

因此,首先必須先調整關節的使用方式以減輕關節上的壓力,才能在治療上有成效。各種支持固定帶、固定夾板及柺杖的使用皆能有所助益。此外,過度肥胖會加重關節的負擔而傷害關節,因此控制體重是治療骨關節炎的重要的一部份。

骨關節炎患者因為濫用或不當使用關節而引起的損傷。開始的時候病會覺得有點僵硬、行動起來有點疼痛,漸漸的,關節的疼痛加劇並且出現嘎軋聲音,然後無法輕易地活動關節。適度而正確的運動可以減輕骨關節炎的症狀,然而因為關節病痛問題也必須依照狀況的不同而選擇適合個人的運動形式及運動量。

對於骨關節炎的治療方式,起初都是採取保守療法,也就是非手術性的治療。持保守療法無致成病人症狀加劇,才使用手術當作最佳的治療方法。

六、保守療法

保守療法包括:藥物治療、復健治療、注射針劑。

1. 藥物療法

a. 止痛劑:治療關節炎時,醫生通常使用止痛劑來減輕疼痛,至於使用何種止痛劑則取決於的疼痛程度,輕微的疼痛,使用acetaminophem(例如普拿疼)即可,較嚴重之疼痛,則需同時使用acetaminophem及可待因(codeine),然而這些藥效較強的止痛劑可能伴隨副作用,例如便祕、頭暈及暈眩等。

b. 類固醇:類固醇為非常強效之抗發炎藥物,如prednisone及methylprednisolone。正因為它的強效,造成多種不同的副作用(如水腫、骨質疏鬆及免疫功能受抑制等)。因此這類藥物通常留在關節炎較嚴重或無法有效控制時才使用。關節疼痛嚴重或關節炎惡化時,醫生可能會在關節腔內注射類固醇達到迅速消炎止痛之效果,這種方式可避免因長期服用類固醇所引發之副作用。早期尚未出現非類固醇性抗消炎藥時,類固醇被大量使用於關節炎的患者,類固醇的止痛效果快速顯著,但是它的副作用也相當大,甚至會加重某些疾病,因此,目前大多數的醫生,都已停止使用,但對於某些類風濕性關節炎、紅斑性狼瘡、僵直性脊椎炎或脊椎外傷患者仍需使用類固醇以緩解病情。

c. 非類固醇抗炎藥(NSAIDs):治療關節炎最常見的是非類固醇抗發炎劑(NSAIDs),此類藥物可以有效減輕疼痛及發炎。

非類固醇抗發炎劑最常見的副作用是胃潰瘍或胃炎,大約有20%長期服用此類藥物的病人可能會發生胃潰瘍。最近,新的非類固醇抗發炎藥物已問世,為COX-2專一性抑制劑,此類藥物可以大大降低胃潰瘍之發生率。目前最新發展COX-2(第2環氧化酶)抑制藥物,在抗發炎作用上與傳統抗發炎藥物相同,但能有效降低胃潰瘍發生率。

什麼是COX-2(第2環氧化酶):身體內部之發炎狀況,大部分是經由組織內產生之前列腺素(prostaglandin)所造成,而前列腺素之形成,是脂肪代謝物花生四酸(arachidonic acid)經由環氧化酶(即COX)之作用所產生。

什麼是COX-2專一性抑制物:大多數傳統之非類固醇抗發炎藥物可同時亦抑制COX-1及COX-2,所以雖然他們可抑制COX-2而減少發炎,但同時亦造成因COX-1被抑制而造成胃黏膜之損傷,失去維持體內正常功能所必須之前列腺素,胃壁直接暴露於胃酸之傷害,形成胃潰瘍。這就是為何大多數人服用傳統非類固醇抗發炎劑都會提高胃潰瘍發生的危險性。COX-2專一性抑制劑便是針對抑制COX-2原理設計而成的藥物,以不影響COX-1為首要,又能減少因發炎而產生之前列腺素,使胃黏膜的傷害降至最低。

d. 葡萄糖胺(Glucosamine):目前相當流行的一種藥,研究上發現葡萄糖胺可刺激關節內軟骨細胞合成醣蛋白,而且有消炎止痛的效果,但是卻沒有非類固醇抗炎藥的副作用,大部分的患者也都反應良好。

2. 復健治療:適度的運動增加肌肉的強度及應變能力,減少引發疼痛的活動,對於骨關節炎也是有很大的幫助。物理治療及復健的目標在於減輕疼痛、避免關節變形及改善關節活動功能。在急性發炎時,暫時使用支架或固定物可以使關節消腫或減輕疼痛。在關節發炎症狀減輕後則需進行關節周邊肌肉活動,以免關節變形。

3. 注射針劑:對發炎的關節注射可的松(Cortisone)可減輕炎症及疼痛。一年之內不可注射超過兩次,因皮質類固醇(Corticosteroids)對骨質及組織有損害。局部注射透明質酸(Hyaluronic acid)以治療膝骨關節炎。透明質酸原是存在於關節液裡的,可用作潤滑劑來減輕關節疼痛。

關節腔內注射玻尿酸(Hyaluronic acid)早已在日本及歐洲廣泛的使用於膝關節炎的患者,不過它可以當作一種潤滑劑幫助關節活動,同時也可抑制一些發炎反應,對於關節炎的患者有減輕疼痛及改善功能的效果,而且沒有副作用,國內目前已經引進此種注射針劑,一個療程是五週,一週施打一劑,但健保局規定注射玻尿酸時,不得開立口服止痛藥。

以上的保守療法都無效,且病患的症狀持續行動困難,醫師可能會建議手術治療,手術治療包括:關節鏡手術、切骨矯正手術、關節重建手術。

七、重建手術

1. 關節鏡手術:關節鏡手術目前已廣泛應用於膝關節、踝關節、肘關節、肩關節、腕關節以及脊椎。關節鏡的好處是傷口小,術後恢復快,疼痛也較輕微。關節鏡手術除了可以消除關節腔內異物之外,也可對受損的軟骨做修補手術,利用基因工程軟骨再生手術,但對於已經相當嚴重的患者效果有限。

2. 切骨矯正手術:將變形的骨頭作矯正,讓已經被破壞的軟骨部分能休息,但因人工關節置換術的成功,現在已經逐漸沒落了。

3. 關節重建手術:即人工關節置換手術,將已經遭到破壞的關節部分切除, 植入含金屬做成的人工關節,目前的成功率有9成以上。

手術治療主要是針對持久性關節發炎,關節明顯變形、關節穩定性差或關節受損的病患所採用之治療模式。常使用的手術方法包括以關節鏡作滑膜切除術、肌腱韌帶修補或重建、骨頭矯正切除術等等,當這些都沒有用時則考慮換人工關節。

即使做完受術後,病患仍需繼續服用藥物及物理復健治療。退化性關節炎病患在接受人工關節手術後,也許5到10年後需再作一次修補手術。

八、改善方法

目前雖然尚未有特別有效的療法可以防止軟骨的退化以及修復受傷的軟骨,但是以下介紹的方法可有效地減輕痛楚及改善關節的功能。

1. 運動及休息:運動不但可保持肌肉強壯,改善關節活動能力,更可以減輕體重。盡量減少頻繁使用關節及引起關節疼痛的活動。游泳或散步的運動特別適合骨關節炎患者。最好請教您的醫生或物理治療師建議適合您的運動及活動方式。

2. 熱敷及冷敷:溫水澡,淋浴,熱敷以及熱燈照射等可減輕疼痛及關節僵硬。運動後用冰塊(用毛巾包裹)以及冰袋冷敷可減輕疼痛及發炎。無論冷敷或熱敷均不要超過20分鐘。

3. 減輕體重:以增加體力活動及減小食量來減輕體重。

4. 飲食治療:近年來愈來愈多人使用食物輔助品,如葡萄糖胺(Glucosamine),軟骨素(Chondroitin)以及魚油(Fish Oil)等來治療關節炎疼痛。葡萄糖胺(glucosamine)及軟骨膠(chondroitin)這兩種營養補充物都已被廣泛使用中。軟骨主要是由水、蛋白多糖及膠質所組成,而葡萄糖胺的主要作用即在於幫助蛋白多糖及膠質的形成,重建損傷的軟骨;而軟骨膠則可吸引及保持水份於軟骨內以產生海棉體般的彈性作用。因此這兩種營養補充品可以減輕骨關節炎的疼痛和行動不便。

飲食建議如下:

a. 抗氧化劑的攝取:這類成份像是維他命A、β-胡蘿蔔素、維他命C或是維他命E等,主要用來對抗會引起許多疾病的自由基。黃色水果:像木瓜、胡蘿蔔富含維他命A;而芒果、橘子、葡萄柚等則富含維他命C;維他命E則可在菠菜、蘆筍等青菜中得到。此外,硒(Selenium)除了可對抗自由基之外,也能促進免疫系統的正常運作;在鮭魚、鮪魚、小麥麵包、葵瓜子及許多海鮮中皆有足夠的硒含量。

b. 生物類黃酮(Bioflavonoids)的攝取:生物類黃酮同樣地可以預防自由基的破壞、減緩發炎反應、加速運動傷害的復原及強化膠質的形成。在新鮮水果、疏菜及全榖類皆有豐富的含量。

九、注意事項

1. 控制體重以減輕對關節的壓力

2. 避免過度使用關節

3. 在進行用力的活動時,先做熱身運動以減少受傷的機會

4. 穿著舒適及有軟墊的鞋子

5. 日常適當運動可以鍛煉肌肉,保持關節的靈活

游泳、水上運動、原地踩腳踏車、太極拳以及步行等均是預防骨關節炎有益及合宜的運動,因為此類運動對關節的負荷較少。