腎臟病

慢性腎臟病

一、前言

腎臟位於人體內的腹腔後壁的脊椎兩側,也就是在最後一根肋骨(第十二根)與脊椎相接的夾角地區。外形就如我們所吃的蠶豆,大小為長十~十二公分,寬五~六公分,厚約三~四公分左右,每個腎臟的重量約為一五O公克(四台兩)。慢性腎炎引起的腎萎縮,即是在腎超音波檢查下腎長度小於十公分,往往代表著腎臟已受到無法恢復的重大傷害,有朝一日則會洗腎透析治療。

二、解剖位置

腎臟的基本組成單位,我們稱之為腎元。每個腎臟約由一百萬個腎元所組成。每個腎元則包括了腎小球一腎絲球體加上鮑氏囊一腎小管又分為近端腎小管,亨利氏彎管,遠端腎小管及收集管。

三、功能

對於腎臟功能的簡單描述,即是經由尿液的排泄而達到:

1. 能清除代謝有毒廢物:如尿酸、尿毒、肌酐酸。

2. 維持體內環境的穩定:如管制鈉、鉀、鈣、磷及酸鹼的穩定及平衡。尿液的形成是相當複雜的,一天正常的尿液總量約為一到二公升左右,每天尿量少於400c.c.以下,即所謂『少尿症』,須馬上就醫。

腎臟除了製造尿液機能外,另外還有:

3. 紅血球生成素:如果腎損傷導致分泌不足,則病患會有貧血的現象。

4. 活化維他命的D3:維持血中鈣磷平衡的最重要成份。因此病人的腎衰竭可能會得到骨病變。

5. 腎素及血管張力素:用以調節血壓。因此,許多高血壓的病患,事實上與腎臟病都有密切的關係。

腎臟由於長期的發炎(例如感染、免疫複合體傷害、炎症反應)、慢性疾病(例如糖尿病高血壓)的影響,或因尿路阻塞遭受破壞,受損超過三個月,導致其結構或功能產生永久性病變以致無法恢復正常,稱為慢性腎臟病。

四、如何檢測腎功能?

1. 血尿素氮(BUN)

血尿素氮的形成主要是來自蛋白質代謝的最終產物,其排泄也是經腎臟由尿液排於體外,因此血中尿素氮的濃度,也可以用來做評估腎功能的指標。正常的血尿素氮的範圍為10~20mg%,如果超過20mg%則稱之為有高氮質血症。但是因為血尿素氮容易因缺乏水份、吃大量蛋白質食物、上消化道出血、嚴重肝病、感染、使用類固醇藥物,及腎的血流量不足等影響,而暫時性上升。因此如果只有血尿素氮濃度升高,而血肌酐酸濃度正常,腎機能是正常的。所以血尿素氮雖然可做為判斷腎功能的指標,但不如血肌酐酸及肌酐酸清除率來得準確。

2. 血肌酐酸(Creatinine Cr)

血中的肌酐酸主要是來自於身體肌肉活動的代謝產物,而每天的產量全部都經腎臟由尿液排泄。因此,腎功能一有問題,無法完全排出每日所產生肌酐酸,即會造成血中肌酐酸濃度上升的現象。上升越高,腎功能越不好。由於肌酐酸是肌肉代謝的廢物,因此血中肌酐酸的濃度與每個人的肌肉總量或體重多少有關,卻與飲食或水份攝取無關。雖同樣與血中尿素氮(BUN)合稱為尿毒,但肌酐酸的濃度高低,較血中尿素氮更能準確的顯示腎功能的好壞。血中肌酐酸濃度正常時,並不一定代表腎功能一定正常,最好能夠再檢查所謂『肌酐酸清除率』較為準確。也由於腎臟有相當大的代償功能之故,一般人肌酐酸雖然只從1.4上升到1.5mg%而已,事實上,整個腎功能可能已經喪失了50%以上。

3. 肌酐酸清除率(Creatinine Clearance)

是目前在臨床上使用廣泛,較準確的腎機能評估方法。經常,醫師會告訴你,你的腎功能是幾分或剩下百分之幾:即是指你的肌酐酸清除率每分鐘幾c.c.。正常人的肌酐酸清除率約為每分鐘80c.c.到120c.c.,平均約為每分鐘100c.c.。肌酐酸清除率的計算方法相當簡單。只要收集整天24小時的尿液,檢驗其尿中及血中肌酐酸濃度即可計算。

        尿中肌酐酸濃度(mg%)x24小時尿液總量(c.c.)

肌酐酸清除率=────────────────────────────────

          血中肌酐酸濃度(mg%)x1440(分鐘)

4. 腎臟功能大致可區分為五期

a. 第一期:腎絲球過濾率超過每分鐘90毫升但持續有蛋白尿的出現。

b. 第二期:腎絲球過濾率每分鐘60-89毫升。

c. 第三期:腎絲球過濾率每分鐘30-59毫升。

d. 第四期:腎絲球過濾率每分鐘15-29毫升。

e. 第五期:腎絲球過濾率小於每分鐘15毫升。

腎臟功能的惡化,除了會讓患者演變為尿毒症而需長期透析(洗腎)治療外,更極易發生心血管疾病與造成死亡。

5. 尿液比重及滲透壓

此兩項指標反映腎臟對尿液的濃縮能力。如果測定全天中各次尿液比重均無法達到1.018以上,或各次尿液比重差距不到0.008以上時,即表示濃縮功能已經受損。另外,如果收集24小時尿液,檢測其滲透壓與同時之血液滲透壓比值,此值應大於1.0。

否則即表示腎濃縮能力失常。或在禁水十二小時後,測其尿及血滲透壓比值,正常比值應該大於3以上,否則也是腎濃縮能力受損。濃縮能力異常,經常出現在止痛劑腎病變的病人。

隨著醫療水準的進步,近年來各國透析病患人數逐年增加。末期腎臟病患者每年龐大的透析醫療費用已成為財務上沉重的負擔,失去健康亦影響生活品質。

慢性腎臟病(包括腎炎、腎症候群及腎變性病)是目前台灣十大死因的第八位,其每十萬人口的死亡率由民國79年的11.39%逐年上升至93年的20.7%。根據國家衛生研究院副研究員許志成的研究發現,台灣地區二十歲以上民眾罹患第三至五期慢性腎臟病者約有6.9%(約一百五十萬人)。

台灣每年約有6,000名病患需進行透析治療,目前共計有四萬多名透析病患,其盛行率佔0.15%(每百萬人口約1,500人),近十年間攀升三倍,在全世界的排名上僅次於日本,位居第二位。

在全民健保預算方面,健保每年花費大約250億新台幣在透析治療的部份,約佔健保總預算的7.21%,為健保單一給付金額最高的疾病。

若再加上每年照顧透析病患之間接花費,則慢性腎臟病對於國家經濟更是一大負擔。

定期體檢、早期發現腎臟疾病、尋求正規治療、遵循醫囑、嚴格控制高血壓,控制糖尿病是阻緩腎功能惡化的方法;但是亂吃偏方、草藥、來路不明藥物、亂服用成藥皆會傷害腎臟加速病情的惡化。

因此教育民眾與病患,建立正確的治療與用藥觀念,才是防止腎臟傷害與疾病快速惡化的最好方式。故推動全面性的慢性腎臟病預防是必須的。

五、慢性腎臟病照護之目標

1. 發掘無症狀的初期潛在腎臟疾病病人

2. 延緩慢性腎臟疾病病人的腎功能惡化

3. 以周全的準備,在適當的時機,經順利的安全地進入透析,或安排腎臟移植

4. 以優質醫療照顧,協助病患獨立自主及回歸社會